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醫學(xué)檢驗不能丟了顯微鏡
時(shí)間:2015年06月25日
  時(shí)下,醫院檢驗科的各種自動(dòng)化檢驗設備可謂日新月異,檢測速度和準確性不斷提高,傳統的人工顯微鏡檢查還有用武之地嗎?在近日舉行的2012年全國血液體液形態(tài)檢驗診斷學(xué)學(xué)術(shù)會(huì )議上,不少專(zhuān)家大聲疾呼,在充分發(fā)揮現代自動(dòng)化檢驗技術(shù)優(yōu)勢的同時(shí),不應忽視以傳統人工顯微鏡檢查為主要手段的細胞形態(tài)學(xué)檢查的重要價(jià)值。
  一張小涂片解決了大問(wèn)題
  “一張小小的痰涂片,解決了困擾我一年多的慢性咳嗽?!睍?huì )上,北京大學(xué)第一醫院檢驗科王建中教授與大家分享了自己的經(jīng)歷, 
  一年前,王建中因受涼患了肺炎,此后一直斷斷續續地咳嗽,夜里常??鹊脽o(wú)法入睡。痰培養、胸透、肺功能、CT,該做的檢查全做了,就是找不到原因,各種對癥治療也效果不佳。家人和同事甚至開(kāi)始擔心他得了肺癌。
  直到有一天,王建中為自己做了一張痰涂片,顯微鏡下發(fā)現其中有大量嗜酸性粒細胞,表明咳嗽很可能是由過(guò)敏導致的。根據這一檢驗結果,在醫生指導下服用相應抗過(guò)敏藥物后,王建中終于治愈了病痛。
  “形態(tài)學(xué)檢驗對疾病的診斷具有獨到之處?!彼钣懈杏|地說(shuō)。
  據專(zhuān)家介紹,作為臨床檢驗的核心和基礎,形態(tài)學(xué)檢驗主要是在顯微鏡下對血液體液標本中的細胞或有形成分進(jìn)行觀(guān)察,是臨床診斷、療效觀(guān)察、預后判斷等的重要依據。
  人工鏡檢結果還是一些疾病診斷的“金標準”。如在白血病的血液與骨髓標本中髓系原始細胞計數時(shí),血液或骨髓涂片的顯微鏡下形態(tài)學(xué)檢查和流式細胞儀分析兩者均可用,但世衛組織最新的造血與淋巴組織腫瘤分類(lèi)方案仍要求以形態(tài)學(xué)檢查為準。
  “即使是在臨床檢驗技術(shù)自動(dòng)化大發(fā)展的背景下,人工鏡檢依然是醫學(xué)檢驗中不可缺少的重要手段?!蓖踅ㄖ姓f(shuō),比如臨床最常用的血尿常規檢查,自動(dòng)化儀器目前仍只能作為篩選手段,需要按照一定比例進(jìn)行人工鏡檢的復檢。
  南方醫科大學(xué)附屬中山博愛(ài)醫院檢驗科主任技師黃道連說(shuō),自動(dòng)化儀器都是按照正常細胞的相關(guān)參數進(jìn)行設定的,而病變細胞的結構和形態(tài)往往會(huì )發(fā)生改變,病得越重,變化越大,此時(shí),自動(dòng)化儀器就難以分辨,甚至張冠李戴,造成誤診、漏診。
  對于人工顯微鏡檢查的重要性,很多專(zhuān)家不約而同地提到了曾在社會(huì )上引起軒然大波的“茶水發(fā)炎”事件。2007年和2012年,兩度有記者用茶水代替尿液送到醫院化驗,結果被檢測出炎癥。雖然這一做法有違科學(xué)原理,但也從另一側面向檢驗界敲響了警鐘:顯微鏡檢查的環(huán)節必不可少?!疤热魴z驗人員能夠對出現白細胞陽(yáng)性的標本進(jìn)行顯微鏡復檢,也許就可以發(fā)現這一明顯的謬誤?!北本﹨f(xié)和醫院檢驗科張時(shí)民教授說(shuō)。
  河北醫科大學(xué)第二醫院檢驗科李順義教授也舉例說(shuō),抗凝劑在全自動(dòng)血細胞分析儀上的使用,有可能造成假性血小板減少,如果不進(jìn)行進(jìn)一步鏡檢就直接發(fā)出檢驗報告,會(huì )導致患者接受不必要的輔助檢查。
  被忽視只因費時(shí)費力還不掙錢(qián)
  讓與會(huì )者感到的擔憂(yōu)的是,人工顯微鏡檢查這一不可或缺的重要檢驗方式正在被嚴重忽視和弱化,成為許多醫院檢驗科的“短板”。 
  這種忽視和弱化首先體現在人工鏡檢的比例大幅縮水,甚至被取消?!安簧籴t院基本就不做了?!睆垥r(shí)民說(shuō)。
  據了解,即使全血細胞分析儀判定為正常的標本中,也有5%是假陰性。2005年,世衛組織涂片復檢協(xié)作組調查復檢結果發(fā)現,每天有25%~30%的標本需要進(jìn)行顯微鏡復檢。但目前不少醫院的復檢率低于5%,甚至為0。
  “自動(dòng)化儀器主要看細胞數量的變化,而人工鏡檢則重點(diǎn)關(guān)注細胞‘質(zhì)’的改變,兩者本應是左右手的關(guān)系,但現在普遍是‘一手硬、一手軟’?!秉S道連說(shuō),他所在的檢驗科形態(tài)學(xué)檢查做得不錯,臨床醫生從中嘗到了甜頭,醫院也因此非常重視人工鏡檢,“我們醫院要求每一位住院病人在檢查血常規時(shí)必須同時(shí)做血涂片。但據我了解,很少有醫院這樣要求”。  (下轉第2版)(上接第1版)
  其次,檢驗人員對各種細胞的識別能力有限,難以為臨床診斷提供有價(jià)值的信息?!罢J得出就認,認不出就當作沒(méi)看見(jiàn)?!睆垥r(shí)民說(shuō)。
  人工鏡檢被忽視的另一個(gè)突出表現是愿意干的人少,干著(zhù)的人培訓進(jìn)修機會(huì )少,專(zhuān)業(yè)從事形態(tài)學(xué)檢驗的人員嚴重不足,不少醫院采用輪崗、兼職的辦法來(lái)安排人手。
  “青黃不接是普遍現象?!秉S道連曾對中山市4家三級醫院的檢驗科人員進(jìn)行問(wèn)卷調查,僅有17%的人表示愿意從事形態(tài)學(xué)檢查工作,約12%的人員接受過(guò)為期1個(gè)月以上的形態(tài)學(xué)檢驗診斷培訓,而免疫、生化等其他檢驗項目的檢驗人員接受培訓的比例則為25%~30%。
  中國中醫科學(xué)院廣安門(mén)醫院檢驗科劉貴建教授指出,過(guò)度倚重自動(dòng)化設備,對儀器的局限性以及人工鏡檢的重要性認識不足,認為機器檢查可以取代人工鏡檢,加之臨床工作量激增,面對每天成百上千份的血尿標本,且要在1小時(shí)甚至半小時(shí)內出檢驗結果,檢驗人員超負荷工作,無(wú)暇完成進(jìn)一步鏡檢,是人工鏡檢在檢驗科被忽視的主要原因。
  另一個(gè)原因則是收費問(wèn)題。目前,醫院檢驗項目的收費標準主要按照耗費的物力成本計算,人工鏡檢所需試劑少、儀器簡(jiǎn)單,因而這一檢驗項目基本不收費或收費很低。在目前的醫院運行機制下,對于“費時(shí)費力還不掙錢(qián)”的人工鏡檢,醫院普遍缺乏關(guān)注熱情。
  張時(shí)民舉例說(shuō),在該院做一套肝腎功能血脂檢查的收費在300元左右,1小時(shí)自動(dòng)化檢驗設備大約可以處理上百個(gè)標本,而一名檢驗醫師1小時(shí)僅能處理約10個(gè)普通標本,復雜的標本甚至只能處理兩三個(gè)。
  “有時(shí)一張涂片看不到病變細胞,但根據經(jīng)驗判斷覺(jué)得有問(wèn)題,為了找到證據,就得多看幾張甚至十幾張片子,可能花費一天時(shí)間就為了找到一個(gè)惡性細胞?!秉S道連說(shuō),“在美國,形態(tài)學(xué)檢查被視為技術(shù)含量極高的檢驗項目,費用也相應較高,屬于醫保的限檢項目。一套骨髓涂片的形態(tài)學(xué)檢查收費為400美元~500美元,而我們的收費只有50元~60元?!?/span>
  張時(shí)民指出,一名成熟的形態(tài)學(xué)檢驗技師需要至少10年的經(jīng)驗積累,而現在愿意待在顯微鏡前的人越來(lái)越少,非常不利于我國形態(tài)學(xué)檢驗診斷領(lǐng)域的發(fā)展。
  形態(tài)學(xué)檢查有廣闊發(fā)展空間
  “形態(tài)學(xué)檢查是一門(mén)古老的學(xué)科,也有著(zhù)廣闊的發(fā)展空間,絕不應該是檢驗科的弱項?!鄙虾=煌ù髮W(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院王鴻利教授說(shuō),在形態(tài)學(xué)檢驗的基礎上發(fā)展起來(lái)許多新的檢驗方法,流式細胞儀就是典型代表。同時(shí),細胞生物學(xué)、分子生物學(xué)等新興技術(shù)領(lǐng)域都與形態(tài)學(xué)有關(guān)?!胺艞壛诵螒B(tài)學(xué),就放棄了臨床檢驗學(xué)的基礎?!?/span>

  王建中表示,近年來(lái)逐漸發(fā)展成熟的全自動(dòng)血細胞數字圖像分析等現代技術(shù),將為形態(tài)學(xué)檢查的未來(lái)發(fā)展帶來(lái)“革命性”的變化?!皹吮局苽涞娜詣?dòng)化、儀器自動(dòng)獲取細胞圖像,可以減少人工制備標本時(shí)間,檢驗者可以在電腦屏幕上看到標本的顯微圖像,同時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò )實(shí)現資料共享,同行間可以相互交流,這有助于提高檢驗診斷的效率和準確性?!?/span>

  張時(shí)民認為,當前應著(zhù)力加強形態(tài)學(xué)檢驗技術(shù)骨干的培養和基本技能的培訓。在政策允許的情況下,提高形態(tài)學(xué)檢查項目的收費,適當提高從事形態(tài)學(xué)檢驗人員的待遇。黃道連建議,應該在崗位安排、人才培養、進(jìn)修培訓、崗位津貼等方面實(shí)行政策傾斜,“讓從事形態(tài)學(xué)檢驗的人員能夠安心本職工作,不斷提高業(yè)務(wù)水平,為臨床醫生提供更有價(jià)值的診斷信息”。

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